اقرار نامه بقاء بر تابعيت ايران

اينجانب بقای خود بر تابعيت جمهوری اسلامی ايران را اعلام ميدارم

مشخصات اقرارکننده

نام پدر	نام خانوادگی		نام
Personnr	شهر و کشور محل تولد	تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)	شماره شناسنامه

نام                                                            نام خانوادگی                                                      امضاء