سفارت جمهوری اسلامی ايران – وین
|
|
درخواستنامه اجازه خروج مکرر افراد مقيم خارج از کشور |
|
|
درخواست دارم نسبت به صدور اجازه خروج مکرر برای خودم فرزندم/ فرزندانم با مشخصات زير اقدام نمائيد. |
|
مشخصات درخواست کننده |
||
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
شهر و کشور محل تولد
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
شماره شناسنامه
|
|
مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت |
|||
|
آخرين تاريخ اعتبار به شمسی (روز/ماه/سال)
|
محل صدور
|
تاريخ صدور به شمسی (روز/ماه/سال)
|
شماره گذرنامه
|
|
مدت اقامت دراتریش / خارج از کشور
|
شماره شخصی اتریشی
|
شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه
|
نوع اقامت
|
|
چگونگی خروج از ايران
|
|
چگونگی خدمت نظام وظيفه |
|
|
آيا خدمت سربازی را انجام داده ايد؟ آری نه معاف بوده ام |
تاريخ خاتمه (درصورتيکه خدمت سربازی را انجام داده ايد)
|
|
مشخصات همسر |
||
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
شهر و کشور محل تولد
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
شماره شناسنامه
|
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.) |
|||||||
|
نام |
پسر يا دختر |
نام به حروف لاتين |
شماره
شناسنامه |
محل صدور شناسنامه |
تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال) |
تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال) |
تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نشانی و تلفن درخواست کننده در اتريش |
||
|
نشانی
|
تلفن
|
|
|
شغل (اگر شاغل هستيد)
|
پست الکترونيکی
|
تلفن همراه
|
|
امضاء |
نام خانوادگی |
نام |