سفارت جمهوری اسلامی ايران – وین
|
|
در خواستنامه رسيدگی به خروج غير مجاز |
|
|
اينجانب که بصورت غير مجاز در تاريخ ازمرز بعلت خارج شده ام طبق مقررات جاری خواهان رسيدگی به موضوع می باشم. |
|
مشخصات درخواست کننده |
|||
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
حوزه محل صدور شناسنامه
|
شهرستان محل صدور شناسنامه
|
شماره شناسنامه
|
شهر و کشور محل تولد
|
|
نشانی و تلفن درخواست کننده در اتریش |
|
|
نشانی
|
تلفن
|
|
پست الکترونيکی
|
تلفن همراه
|
|
نام نام خانوادگی امضاء |