|
سفارت جمهوری
اسلامی ايران – وین
|
|
درخواستنامه
تأييد مدارک پزشکی دانشجويان بورسيه |
|
اينجانب با مشخصات زير درخواست تأييد
مدارک پزشکی
خود را دارم
|
مشخصات درخواست کننده |
|
نام |
نام خانوادگی |
نام و نام خانوادگی سابق |
|
نام به حروف لاتين |
نام خانوادگي به حروف
لاتين |
|
نام پدر |
تاريخ تولد به شمسی
(روز/ماه/سال) |
شهر و کشور محل تولد |
|
شماره شناسنامه |
شهرستان محل صدور شناسنامه
|
حوزه محل صدور شناسنامه |
|
مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت |
|
شماره گذرنامه |
تاريخ صدور به شمسی
(روز/ماه/سال) |
محل صدور |
آخرين تاريخ اعتبار به شمسی
(روز/ماه/سال) |
|
نوع اقامت |
شماره مهر اقامت يا ويزا
در گذرنامه |
مدت اقامت دراتریش / خارج
از کشور |
|
□
دائم □
موقت |
|
آيا
در تاريخهای 17/12/1367 و يا 8/11/1376 در خارج كشور اقامت داشته
ايد؟ آری□
نه□
|
|
هزينه معالجه به
یورو |
|
مبلغی
که پرداخت شده است |
مبلغی
گه پرداخت نشده است |
|
هزينه قابل پرداخت توسط بيمه
(فقط اگر بيمه هستيد جدول زير را تکميل کنيد) |
|
مبلغ
قابل پرداخت توسط شرکت بيمه |
مبلغ
قابل پرداخت توسط شخص بيمار |
|
امضاء |
|
|
|
تاريخ |
نام و نام خانوادگی |
امضاء |
|